medic@re for Onchology

MODELLO ORGANIZZATIVO TELEMEDICINA ONCOLOGICA

Riduzione accessi ospedalieri dei pazienti in oncologia

Monitoraggio efficace dei parametri vitali nella tempistica prevista dal protocollo

Migliore qualità di vita per pazienti già in situazione di estrema fragilità

Secondo quanto previsto dalle “Linee di indirizzo organizzative e delle raccomandazioni per la Rete Oncologica che integra l’attività ospedaliera per acuti e post acuti con l’attività territoriale”, approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 17 aprile 2019, Medic@re for Oncology si integra nel modello organizzativo Hub e Spoke delle Reti oncologiche, assicurando la migliore assistenza per il paziente e stabilendo una piena ed efficace integrazione ospedale/territorio in ambito oncologico.

Medic@re for Oncology parte dall’assunto che il paziente oncologico è un paziente fragile esposto a elevati rischi, dunque si pone l’obiettivo di limitare il numero degli accessi alle strutture ospedaliere, consentendo al paziente di mantenere il contatto con la Struttura che lo ha in cura, con dislocazione a domicilio di alcune terapie e delle prestazioni rivolte ai malati oncologici cronici, anche attraverso l’accesso a domicilio dell’infermiere.

Il paziente oncologico e la sua presa in carico vengono organizzati secondo il Chronic Care Model creando nel setting della medicina generale un Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) tra i vari protagonisti coinvolti (Oncologi, Medici di Medicina Generale – MMG, altri specialisti). Secondo tale modello alcuni trattamenti oncologici, di medio-basso impegno assistenziale, possono essere eseguiti a domicilio (o in strutture territoriali, laddove presenti), sotto controllo specialistico e in sinergia con il medico di medicina generale e lo specialista ospedaliero. Gli infermieri svolgono una funzione di raccordo per i pazienti oncologici, adottando modelli di gestione proattiva simile a quelli dei pazienti cronici a livello territoriale individuati dal nuovo modello della sanità di iniziativa, coadiuvando gli oncologi degli Hub nella gestione assistenziale dei pazienti e nei rapporti con gli altri stakeholders. Gli oncologi degli Hub, attraverso il Centro Servizi Telemedicina (CST) collocato nelle stesse strutture ospedaliere, hanno accesso alla piattaforma per la televisita e per visionare, trasmettere, consultare la documentazione socio-sanitaria, al fine di garantire la continuità assistenziale e la costante tenuta dei rapporti con il paziente stesso, con il MMG e con altri specialisti.

Medic@re (Dispositivo Medico certificato CE in classe IIa) consente:

il telemonitoraggio dei principali parametri clinici rilevati da dispositivi medici di misurazione, dati in dotazione al paziente;
la gestione ordinaria e routinaria dei pazienti oncologici “cronici” (valutazione dei risultati degli accertamenti diagnostici, conferme di terapie, visite di controllo, pre-elezione ai trattamenti, monitoraggio post-trattamento, ecc.);
la fruibilità delle informazioni cliniche e assistenziali da parte dei diversi professionisti coinvolti, a garanzia di una visione d’insieme del percorso di presa in carico e cura e della condivisione di decisioni terapeutiche;
la televisita/il teleconsulto e la possibilità di attivazione di tutte le figure necessarie sia a livello territoriale che ospedaliero;
la collaborazione al percorso di follow-up secondo le logiche della medicina di iniziativa, assicurando momenti strutturati di interazione tra specialista ospedaliero e MMG ed effettuazione di prestazioni di follow up (visite, accertamenti diagnostici) in post terapia e a medio-lungo termine;
la somministrazione di terapie orali, sottocutanee ed endovena a bassa intensità (rivalutazioni, conferme, controlli, educazione terapeutica) a domicilio;
la gestione delle tossicità che non richiedono accesso in urgenza all’ospedale;
il teleconsulto per il supporto psiconcologico;
il teleconsulto per il supporto nutrizionale.

Il modello organizzativo e le tecnologie del sistema Medic@re for Oncology consentono di gestire un paziente sottoposto a telemonitoraggio, direttamente dal suo domicilio, mediante la storicizzazione e il monitoraggio dei principali parametri fisiologici.

Medic@re for Oncology si articola in:

un insieme di componenti tecnologiche costituito da una Piattaforma Applicativa, da un kit di telemonitoraggio ed eventuale altra strumentazione messa a disposizione del team medico per la raccolta, l’elaborazione e la gestione dei dati;
un Centro Servizi Telemedicina per il supporto agli attori coinvolti nella gestione della sorveglianza attiva dei pazienti.

Il gateway, capta automaticamente i dati inviati dai vari meter e li condivide in rete con un server centrale tramite connessione Internet. I dati residenti sul server possono quindi essere inviati in real time alla piattaforma del Centro Servizi Telemedicina, i cui operatori, mediante opportuna autenticazione, possono collegarsi al portale web. Il gateway permette inoltre di effettuare una videocomunicazione tra il paziente monitorato e l’operatore sanitario collegato alla piattaforma web e permette allo stesso paziente di inoltrare richieste di aiuto/emergenza. Peculiarità del sistema è l’altissima facilità di utilizzo e la mini-invasività presso il domicilio del paziente monitorato, in quanto il sistema non necessita di particolari operazioni di installazione o configurazione.

Il sistema consente l’abilitazione di livelli differenti di accesso, coerenti con il profilo professionale dell’utente e il relativo ruolo all’interno dell’organizzazione; il tutto è gestito in modo univoco dall’amministratore del Sistema.

Per i pazienti in isolamento sospetti COVID-19 o COVID-19 positivi:

il MMG richiede alla USCA l’attivazione del servizio per un paziente;
il CST, in cooperazione con il MMG, prende contatto con il Paziente, richiede l’attivazione del servizio di telemonitoraggio e predispone, secondo necessità, anche il kit di telemonitoraggio, lo assegna al paziente, formandolo all’utilizzo;
gli operatori dell’USCA consegnano il kit al paziente e lo ritirano al termine del periodo di telemonitoraggio;
il CST avvia il servizio di sorveglianza attiva contattando telefonicamente il paziente o videochiamandolo;
durante il periodo di telemonitoraggio, le misurazioni dei parametri vitali raccolte, i loro trend, le valutazioni cliniche, generati dalla Piattaforma Applicativa sono messi a disposizione del CST e resi visibili al MMG o ad altri attori coinvolti nel monitoraggio;
il CST provvede alla sanificazione del kit e alla messa a disposizione per il paziente successivo.

Per i pazienti COVID positivi dimessi al domicilio:

alla dimissione del paziente, il CST determina l’eventuale necessità del kit di Telemonitoraggio nella sua composizione più idonea e l’attivazione del servizio;
il CST prende contatto con il paziente, prescrive l’attivazione del servizio di telemonitoraggio e assegna al Paziente il Kit di Telemonitoraggio nella sua composizione prevista, formandolo al suo utilizzo;
il CST avvia il servizio di sorveglianza attiva contattando il paziente (telefonicamente o fissando appuntamento audio/video sulla piattaforma).

CENTRO SERVIZI TELEMEDICINA (CST)

Il personale del Centro Servizi Telemedicina, ha la possibilità di:

monitorare i dati e rilevare gli allarmi generati dalla Piattaforma Applicativa;
svolgere sorveglianza attiva, tramite chiamate voce o con video, sui pazienti secondo il piano di sorveglianza definito;
gestire i valori fuori soglia secondo i protocolli definiti (che possono prevedere il coinvolgimento del MMG), tramite chiamate voce o con video;
svolgere il ruolo di primo contatto per necessità dei pazienti in collaborazione con il MMG;
gestire clinicamente la Piattaforma Applicativa esposta su Internet, con caratteristiche aderenti alle normative vigenti in materia di protezione dei dati personali/sicurezza delle informazioni;
fornire e predisporre il kit di telemonitoraggio (terminale mobile e dispostivi) affinché possa essere configurato e attivato per l’uso sul Paziente con modalità semplificate da parte di operatori non tecnici;
consegnare e ritirare i kit di telemonitoraggio all’avvio e al termine della presa in carico del paziente dall’assistenza in telemedicina;
provvedere alla sanificazione e manutenzione del kit di telemonitoraggio ritirato (inclusa la cancellazione dei dati ivi registrati) prima del suo successivo riuso.

KIT DI TELEMONITORAGGIO PAZIENTE COVID-19

Il Kit di Telemonitoraggio consiste in:

un terminale mobile (tablet) dotato di connettività Internet tramite rete mobile con sfigmomanometro integrato;
un insieme di dispositivi indossabili (meters) collegabili al terminale mobile tramite Bluetooth o connessione via cavo per la misura dei parametri di monitoraggio, costituito da:

termometro digitale per la misurazione della temperatura corporea;
pulsossimetro per la misurazione della saturazione arteriosa di ossigeno e della frequenza cardiaca;
sfigmomanometro per la misurazione della pressione arteriosa.

Dispositivi opzionali: elettrocardiografo 12 Derivazioni, spirometro digitale, glucometro, colesterometro, ECG palmare 2 derivazioni, stetoscopio digitale, bilancia pesapersone.

La piattaforma e tutti i dispositivi sono certificati CE e registrati nel Repertorio dei Dispositivi Medici presso il Ministero della Salute.

Al fine di consentire un’efficace ed efficiente gestione della sicurezza delle informazioni sotto tutti gli aspetti, devono essere rispettate le norme in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/03 successivamente rivisto con D.Lgs. 101/18, provvedimenti emanati dal Garante della Privacy); le previsioni del Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali, di seguito GDPR); gli standard di settore, in particolare quelle richieste dalla ISO 27001.

MODELLO ORGANIZZATIVO

Gli attori coinvolti nel servizio possono essere:

i Medici di Medicina Generale (di seguito MMG);
gli Oncologi degli ambulatori dedicati nelle strutture sanitarie Hub;
altri medici specialisti eventualmente necessari alla gestione del paziente;
il Centro Servizi Telemedicina (di seguito CST);
i pazienti.

Il modello Medic@re for Oncology prevede l’interfacciamento alla piattaforma applicativa della struttura sanitaria Hub, per l’invio dei dati clinici del Paziente all’Oncologo del CST e consente di impostare le seguenti funzionalità:

PIANO DI MONITORAGGIO, impostato dall’Oncologo e condiviso con il MMG, che prevede la definizione per singolo Paziente di tipologia, frequenza delle misurazioni da raccogliere, appuntamenti su videochiamata;
PIANO DI SORVEGLIANZA ATTIVO, impostato dall’Oncologo e condiviso con il MMG, per singolo Paziente;
raccolta, secondo piano di monitoraggio e piano di sorveglianza definiti, dei dati clinici del Paziente raccolti in modalità automatica tramite integrazione con il kit di telemonitoraggio da parte del Paziente e/o Caregiver dei valori autonomamente rilevati;
analisi dell’andamento dei dati clinici;
tracciamento di tutte le videocomunicazioni avvenute da e verso il Paziente con notifica delle comunicazioni intervenute al MMG/ Oncologo/CST;
archiviazione dei dati trattati.

In relazione alle attività soprariportate l’oncologo dell’ambulatorio dedicato negli Hub e l’infermiere case manager, nell’ambito delle rispettive competenze, assicurano:

l’individuazione dei pazienti oncologici assistiti dai MMG e la verifica della presa in carico da parte dell’Hub/Spoke Oncologico di riferimento, al fine di creare una connessione strutturata con tutti gli interlocutori;
la verifica dello stato clinico della malattia oncologica di ogni paziente, al fine di valutare gli eventuali interventi assistenziali che potrebbero essere effettuati a domicilio anziché in ospedale, in accordo con la struttura in ambito oncologico che segue il paziente e con il MMG;
il costante collegamento tra il MMG e l’équipe ospedaliera, al fine di creare una sinergia strutturata costante;
multiprofessionali che svolgono attività domiciliare integrata (ADI) ai malati oncologici;
la collaborazione con l’ospedale per la gestione del ricovero e delle dimissioni, della pre-elezione alla terapia e del monitoraggio post-terapia.

Medic@re garantisce la creazione di una cartella clinica informatizzata, l’integrazione con i software sanitari già in uso nelle strutture, l’integrazione con il Fascicolo Sanitario Elettronico, la condivisione e lo scambio di informazioni cliniche. Favorisce, dunque, la gestione di rete, con particolare riferimento alle situazioni in cui è necessaria la second opinion specialistica o venga richiesta una prestazione in una sede diversa da quella in cui il paziente viene normalmente gestito.

Medic@re favorisce i meeting online di team multidisciplinari diffusi, in cui i professionisti si trovano fisicamente in luoghi diversi, e l’interazione con l’assistenza territoriale (MMG) e cure palliative che possono comunicare con la Rete Oncologica ed essere aggiornati in tempo reale sul decorso clinico del paziente.

Medic@re si integra con i dispositivi di imaging e con i sistemi software di acquisizione di immagini (RIS-PACS) per la condivisione dei referti e delle immagini radiologiche e l’attivazione di consulenze a distanza. La piattaforma consente di monitorare tutte le attività svolte nell’ambito della Rete Oncologica e l’aderenza ai PDTA.

Medic@re favorisce l’empowerment dei pazienti, rendendoli parte attiva nella gestione delle terapie oncologiche, consentendo il monitoraggio della compliance al trattamento (es. nelle terapie orali), sia degli effetti collaterali che il paziente stesso, o il caregiver, potrà inserire nel diario giornaliero contenuto nella piattaforma. Altro elemento importante è la possibilità di generare in automatico un allarme che segnala valori fuori soglia e dunque tossicità di un certo tipo e di un certo grado, al personale del CST che allerta l’oncologo e può mettersi immediatamente in contatto con il paziente, prevenendo l’evoluzione della tossicità e riducendo la necessità di accesso in ospedale.

CENTRO SERVIZI TELEMEDICINA (CST)

Il personale del Centro Servizi Telemedicina, ha la possibilità di:

monitorare i dati e rilevare gli allarmi generati dalla Piattaforma Applicativa;
svolgere sorveglianza attiva, tramite chiamate voce o con video, sui pazienti secondo il piano di sorveglianza definito;
gestire i valori fuori soglia secondo i protocolli definiti (che possono prevedere il coinvolgimento dell’Oncologo e del MMG), tramite chiamate voce o con video;
svolgere il ruolo di primo contatto per necessità dei pazienti in collaborazione con l’Oncologo e il MMG;
gestire clinicamente la Piattaforma Applicativa esposta su Internet, con caratteristiche aderenti alle normative vigenti in materia di protezione dei dati personali/sicurezza delle informazioni;
fornire e predisporre il kit di telemonitoraggio (terminale mobile e dispostivi) affinché possa essere configurato e attivato per l’uso sul Paziente con modalità semplificate da parte di operatori non tecnici;
consegnare e ritirare i kit di telemonitoraggio all’avvio e al termine della presa in carico del paziente dall’assistenza in telemedicina;
provvedere alla sanificazione e manutenzione del kit di telemonitoraggio ritirato (inclusa la cancellazione dei dati ivi registrati) prima del suo successivo riuso.

KIT DI TELEMONITORAGGIO PAZIENTE ONCOLOGICO

Il Kit di Telemonitoraggio consiste in:

un terminale mobile (tablet) dotato di connettività Internet tramite rete mobile con sfigmomanometro integrato;
un insieme di dispositivi indossabili (meters) collegabili al terminale mobile tramite Bluetooth o connessione via cavo per la misura dei parametri di monitoraggio.

MISURAZIONI SISTEMA MEDIC@RE FOR ONCOLOGY

Il sistema Medic@re for Oncology, attraverso l’interfacciamento con i meters, consente di effettuare le seguenti misurazioni: pressione arteriosa, glicemia, saturazione ossigeno, peso corporeo/BMI, ECG, rilevazione cadute, emoglobina glicata, coagulazione sanguigna, auscultazione cardiaca, rilevazione asmatica, stadiometria, monitoraggio chetoni, colesterolo.

Il sistema POCT, eventualmente integrabile, consente di realizzare i seguenti esami: emocromo, funzionalità renale, glucosio, microalbuminuria, elettroliti, HDL+LDL+trigliceridi, PCR (proteina C-reattiva), analisi delle urine, clamidia, biomarcatori tumorali.

Il paziente monitorato ha la possibilità di registrare sul dispositivo tutti i sintomi avvertiti nel periodo pre e post terapia (es. nausea, vomito, diarrea, mucosite, formicolio, perdita di peso, ecc.).